Anamnése Saúde da Mulher

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Nº de Beneficiário da ADSE

Objetivo da Consulta

Como chegou até a mim?

DATA DE HOJE

Sabe o seu peso ATUAL?

Qual é o seu peso HABITUAL?

Sua Altura:

Sabe seu IMC?

Tem dados de bioimpedância?

Costuma ter um peso estável / ganhos e perdas de peso constantes(io-io) / perde ou ganha peso facilmente ou com dificuldade?

Já fez acompanhamento Nutricional anteriormente?

Sim Não

Especifique

Neste momento está a seguir alguma dieta específica? No que consiste?

Sim Não

Especifique

Fica doente com frequência?

Sim Não

Especifique

Tem alguma alergia conhecida ou sensibilidade alimentar?

Sim Não

Especifique

Tem corrimento nasal, comichão nos olhos ou nariz, zumbido nos ouvidos? Se sim, qual ou quais dos sintomas tem?

Sim Não

Especifique

Tem dores de cabeça ou enxaquecas? Associa a algum período específico?

Sim Não

Especifique

Dores musculares ou articulares?

Sim Não

Especifique

Quando foi a sua menarca?

Tomou pílula ou usou outro método contracetivo? Durante quanto tempo?

Sim Não

Especifique

Cólicas? TPM?

Sim Não

Especifique

Dores quando ovula?

Sim Não

Especifique

Descontrolo emocional antes da menstruação?

Sim Não

Especifique

Vontade aumentada de comer alimentos doces na fase pré-menstrual?

Sim Não

Especifique

Ciclo menstrual regulado?

Sim Não

Especifique

Qual a duração do seu ciclo menstrual?

Sim Não

Especifique

Quantos dias dura a sua menstruação?

Sim Não

Especifique

De quanto em quanto tempo necessita de trocar o penso ou tampão?

Sim Não

Especifique

Qual a cor da sua menstruação?

Sim Não

Especifique

Tem perdas de sangue antes ou depois da menstruação tipo borras de café?

Sim Não

Especifique

Tonturas /desmaios?

Sim Não

Especifique

Disfunção da tiróide?

Sim Não

Especifique

SOP ou endometriose?

Sim Não

Especifique

Sente dor durante as relações sexuais?

Sim Não

Especifique

Acha que se encontra na perimenopausa?

Sim Não

Especifique

Fadiga – sono - falta de energia durante o dia?

Sim Não

Especifique

Tem dificuldade em acordar pela manhã?

Sim Não

Especifique

Stresse?

Sim Não

Especifique

Ansiedade / depressão ou qualquer outra patologia de origem emocional?

Sim Não

Especifique

Falta de memória ou de concentração?

Sim Não

Especifique

Como são as suas unhas?

Sim Não

Especifique

Como é o seu cabelo?

Tem queda de cabelo?

Sim Não

Especifique

Acorda com apetite?

Sim Não

Especifique

Habitualmente tem apetite?

Sim Não

Especifique

Obstipação frequente?

Sim Não

Especifique

Diarreias frequentes?

Sim Não

Especifique

Gases ou distensão abdominal com frequência?

Sim Não

Especifique

Sente azia

Sim Não

Especifique

Acha que tem uma digestão lenta?

Sim Não

Especifique

Que alimentos sente dificuldade em digerir?

Sim Não

Especifique

Fica com a barriga distendida logo depois das refeições?

Sim Não

Especifique

Acorda logo com vontade de evacuar?

Sim Não

Especifique

Evacua todos os dias?

Sim Não

Especifique

As suas fezes são moldadas?

Sim Não

Especifique

As suas fezes são moles, consistência tipo mousse, e não moldadas?

Sim Não

Especifique

As suas fezes são desfeitas, tipo diarreia?

Sim Não

Especifique

As suas fezes são duras e secas?

Sim Não

Especifique

Identifica pedaços de comida nas suas fezes?

Sim Não

Especifique

Tem gastrite?

Sim Não

Especifique

Tem quistos? Onde?

Sim Não

Especifique

Outra patologia diagnosticada ou sintomas?

Sim Não

Especifique

Descreva o seu padrão de sono? O sono é reparador? Qual a média de horas dormidas?

Consome bebidas alcoólicas?

Sim Não

Especifique

Fuma ou já fumou?

Sim Não

Especifique

Toma café? Quantos/dia?

Sim Não

Especifique

Pais, irmãos, tios ou avós com histórico de cancro / diabetes / hipertensão / abortos / disfunções na tiróide ou outra doença importante?

Sim Não

Especifique

Indique todos os medicamentos / suplementos / homeopatias / fitoterapias que esteja a utilizar atualmente.

Já fez alguma cirurgia? Qual(ais) e quando?

Sim Não

Especifique

Nasceu de parto normal ou cesariana?

Normal Cesariana

Especifique

Houve alguma intercorrência ao longo da gravidez?

Sim Não

Especifique

Foi amamentada?

Sim Não

Especifique

Do seu nascimento até aos 14 anos, houve alguma situação clínica recorrente?

Sim Não

Especifique

Do seu nascimento até aos 14 anos, houve algum acontecimento emocional ou de saúde mais grave?

Sim Não

Especifique

Já esteve grávida? Quantas vezes?

Teve alguma perda gestacional?

Sim Não

Especifique

Desenvolveu algum problema antes, durante ou depois da gravidez? Se sim, especifique por favor.

Sim Não

Especifique

ATIVIDADE FÍSICA

Gosta de fazer atividade física?

Sim Não

Faz alguma atividade física atualmente? Qual e com que frequência?

Como se sente após a prática física?

Pensa introduzir alguma atividade física brevemente?

Sim Não

Descreva a sua rotina diária de alimentação.

Consumo de água?

Tem o hábito de comer fora de casa?

Ao fim de de semana a sua alimentação muda muito?

Sim Não

Especifique

Gosta mais ‘do doce’ ou ‘do salgado’?

Doce Salgado

Qual o horário em que sente mais fome?

Qual o seu ‘pecado’ alimentar?

Quando quer petiscar algo, quais são as suas preferências?

Quais os seus alimentos preferidos?

Sente desconforto com o consumo de algum alimento?

O que espera do meu acompanhamento? Como acha que a poderei ajudar?

Qual ou quais as suas motivações para procurar esta consulta?

Qual a sua motivação para modificar os seus hábitos alimentares, se necessário?

Quais seriam os seus pontos fortes ou suas dificuldades?

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